산정특례, 얼마나 알고 있나요?

절망적인 암 및 희귀 질환, 어마어마한 입원비와 치료비가 발생하는 중증입니다.

그러나 우리나라 대한민국은 국민 건강에는 확실히 선진국 수준의 복지를 보여주는 나라입니다.

이러한 중증의 치료 및 진료를 지원해주는 제도가 있습니다.

바로 그것은 산정특례라는 제도입니다.

 

그럼 이런 산정특례에 대해 알아보겠습니다.

◼︎산정특례 제도란?

진료비 본인 부담이 높은 암, 뇌혈관・심혈관 질환 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도를 말합니다.

 

지원대상자는 다음과 같습니다.

 

(1) 중증질환자 산정특례 대상

 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용 총액의 5%를 본인이 일부부담합니다.

<출처: 건강보험공단 - 산정특례 관련>

(2) 희귀질환자 산정특례 대상

 외래 또는 입원진료 (질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용 포함)시 요양급여비용총액의 10%를 본인일부부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 대상입니다. 단, 상세불명 희귀 질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 합니다.

 

여기에는 혈우병치료 관련 외래진료 또는 치료 관련 입원 진료, 영아 무형성(순수)적혈구, 골수형성저하 등 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료를 지원합니다. (자세한 사항은 건강보험공단 산정특례부분 - 별첨6. 희귀질환자 산정특례 대상 참조)

 

(3) 중증난치질환 산정특례 대상

외래 또는 입원진료 (질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용 포함)시 요양급여비용총액의 10%를 본인일부부담(단, 인체 면역결핍 바이러스 질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료 받은 경우 지원합니다.

 

(4) 중증치매 산정특례 대상

 외래 또는 입원진료 (질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용 포함)시 요양급여비용총액의 10%를 본인일부부담. 각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연60일, 요건 충족시 60일 추가인정가능)으로 구비되어 등록 후 적용합니다.

 

(5) 본인부담면제 결핵 산정특례 대상

 결액예방법 시행 규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특레로 등록한 자를 대상으로 진행되며 산정특례 적용시작일부터 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따라 산정특례 종료일까지 적용됩니다. 즉 치료결과보고에서 결과 구분 항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료 종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 진단 변경일로, “중단 및 다른 의료기관으로 전원”은 해당 요양기관의 최종 진료일로 합니다. 특정기호는 V000입니다.

◼︎ 등록 및 신청 방법

의사가 발행한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 가지고 방문하거나 의사가 암, 희귀 질환, 중증 난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우 병원 내 비치된 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 작성하여 공단 지사 또는 요양기관에 등록을 신청한다.

단 중증치매 중 V810 산정특례 등록 시 5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일) 한하여 사용일 수 관리하며 해당 기간별로 사전승인 신청이 피 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정합니다.

◼︎산정특례 적용기간 및 범위

적용기간은 암, 회귀질환, 증증난치질환으로 확진된 날로부터 30일이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년, 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 15년 1월 1일부터 결핵(A15~A19)은 2년, 16년 7월 1일 이후 결핵은 적용 시작일부터 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료 결과보고에 따른 종료일까지, 17년 10월 1일부터 중증치매는 확진일로부터 5년입니다. 간 V810은 연60일(요건 충족시 60일 추가 인정)적용 가능합니다.

추가로 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우는 입원하여 해당 상병의 치료를 위해 고시에 해당하는 수술 및 해당 약제투여를 받은 경우 1회 수술당 최대 30일(복잡 선천성 심기 형질 환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)까지 적용됩니다.

 

적용범위는 외래 또는 입원진료 (질병군 입원진료, 고가의료장비(CT,MRI,OET)사용 및 약국포함)시 요양급여비용의 100분의 5 (암, 중증화상), 100분의 10 (희귀난치성질환)을 본인일부부담합니다.

 

이러한 산정특례는 기긴이 지나면 재등록을 진행하는 경우도 발생합니다.

재등록 기준은 암의 경우 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거・소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 1개월 전부터 추가 신청이 가능합니다.

희귀질환, 중증난치질환의 경우 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우 계속 치료 중일 때 가능하며 해당 질환의 등록기준을 충족할 경우 종료예정일 3개월전부터 신청가능합니다.

 

 

가족 중 희귀질환이나 선천적으로 발생하는 중증의 경우에도 도움을 받을 수 있는 제도이며 치매 및 암에도 많은 도움을 지원해주고 있습니다. 

부담되는 진료 및 입원, 치료비용에 대해  담당의사에게 문의해보는 것도 좋다고 생각합니다. 물론 그전에 의사가 먼저 안내를 해주니 너무 걱정하지 않아도 됩니다.